Ревматология НУЗ ДКБ на станции Ростов-Главный

РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ.

Это наиболее распространенный из всех хронических артритов. Может возникать в любом возрасте и чаще встречается у женщин. Причина не установлена. Возможно, его развитие связано с инфекцией. Во всяком случае, в начале болезни довольно часто наблюдаются симптомы, характерные для вирусной инфекции — лихорадка, общее недомогание. Не исключено, что возбудитель заболевания уже давно известен и хорошо изучен, однако доказать его причастность к развитию артрита пока не удается. Это может быть, к примеру, один из широко распространенных в природе вирусов, с которым человек сталкивается довольно часто. Артрит возникает далеко не у всех инфицированных людей, а лишь у тех, кто предрасположен к развитию данного заболевания.

Предрасположенность, по-видимому, заключается в нарушении деятельности иммунной системы, которая защищает организм человека от инфекции. Не исключено, что данное нарушение каким-то образом связано с наследственностью, поскольку среди родственников больных заболевания суставов встречаются несколько чаще, чем в общей массе населения. Однако следует подчеркнуть, что ревматоидный артрит не относится к числу заболеваний, передаваемых по наследству. Если один из родителей заболевает, то вероятность возникновения артрита у детей ненамного выше, чем в здоровой семье. Практически такой опасностью можно пренебречь. Вполне вероятно, что иммунный дефект связан не только или не столько с наследственностью, но и с какими-то другими факторами.

Пока нельзя с уверенностью сказать, в чем конкретно выражается несостоятельность иммунитета — слишком слабой защитной реакции на данный возбудитель или в нарушении саморегуляции. Если иммунный ответ слишком слаб, то возбудитель может попадать в сустав и прочно там фиксироваться. Расположенные в синовиальной оболочке иммунные клетки распознают появившийся в суставе чужеродный материал и запускают реакцию, направленную на его уничтожение. Резко увеличивается приток крови к суставу. Из кровеносного русла поступают клетки, предназначенные для защиты от инфекции. Они в большом количестве накапливаются в синовиальной оболочке. В результате деятельности этих клеток в суставе накапливаются продукты, вызывающие воспаление. Появляются боли, движения в суставе ограничиваются, в нем накапливается жидкость.

. Изменения сустава при ревматоидном артрите. 1-мышца, 2-синовиальная сумка, 3- суставной хрящ, 4-сухожилие, 5-капсула сустава, 6-утолщенная синовиальная оболочка, 7-эрозия кости.

Несмотря на столь бурную реакцию, освободить сустав от чужеродного материала не удается. Но и прекратить борьбу с ним иммунная система не может, поэтому возникшее в суставе воспаление приобретает затяжное течение. Синовиальная оболочка постепенно утолщается. Из тонкой пленки она превращается в массивный пласт рыхлой ткани с густой сетью кровеносных сосудов. По краям суставных поверхностей она нарастает на хрящ, образуя так называемый паннус, который разрушает и хрящ и расположенную под ним костную ткань. При этом образуются характерные для ревматоидного артрита эрозии костей.

Таким образом, артрит представляет собой реакцию организма на внедрение в сустав чужеродного агента. В ходе этой защитной реакции иммунная система, пытаясь уничтожить «нарушителя», одновременно повреждает собственные ткани.

Ревматоидный артрит обычно начинается с появления болей и припухлости суставов кистей. Многие больные связывают начало артрита с переохлаждением, вирусной инфекцией, стрессовой ситуацией. В целом для болезни характерно стойкое поражение суставов. Но на ранних стадиях воспаление может стихать на довольно длительный срок (на месяцы и даже на годы). Со временем изменения суставов нарастают у всех больных. Однако скорость этого прогрессирования и выраженность изменений у разных больных различаются очень значительно. Возможно относительно доброкачественное течение без существенного разрушения суставов с умеренными болями, которые хорошо снимаются лекарствами. Иногда артрит быстро прогрессирует и, несмотря на активное лечение, за короткий срок приводит к формированию необратимых изменений суставов. Но в большинстве случаев наблюдается какой-то промежуточный вариант, в большей или меньшей степени напоминающий одну из этих крайних форм.

В начале болезни обычно невозможно определить, насколько тяжелым будет ее дальнейшее течение. Несмотря на активные исследования в данной области, пока не удалось разработать метод прогнозирования, пригодный для практического использования. Можно лишь однозначно утверждать, что ревматоидный артрит пока не излечим. Обычно он протекает волнообразно. Эпизоды обострений сменяются периодами относительного благополучия. Волны обострений могут оставлять после себя стойкие нарушения в виде ограничения подвижности или подвывихов суставов.

Остановить этот процесс невозможно, но он может быть существенно заторможен при проведении регулярного лечения. Поскольку состояние больного периодически меняется (увеличивается или уменьшается активность артрита, появляются какие-то новые изменения, связанные с самим заболеванием или с проводимым лечением), он должен находиться под наблюдением врача-ревматолога, который может правильно оценить активность болезни и своевременно решить вопрос о целесообразности проведения дополнительного обследования или изменения лечения.

Обычно заболевание протекает как полиартрит, т.е. имеет место воспаление многих суставов. Наиболее характерно поражение суставов кистей, но боли и припухлость могут возникать и в любых других суставах. Боли усиливаются к утру и в большинстве случаев сопровождаются ощущением скованности, которое появляется утром и сохраняется от нескольких минут до нескольких часов (иногда в течение всего дня). Помимо суставов при артрите всегда страдают околосуставные мягкие ткани, что способствует ограничению подвижности и развитию деформаций.

Ограничение подвижности сустава может быть связано с воспалением в нем или в мягких тканях. В таких случаях подвижность восстанавливается после стихания воспалительных явлений. Хронический артрит часто вызывает уплотнение тканей вокруг сустава, что приводит к стойкому ограничению движений. Восстановить подвижность таких суставов в полном объеме уже не удается. Хроническое воспаление может ослабить связки, удерживающие сустав. При этом кости отклоняются от нормального положения, возникает подвывих. Изменения, развивающиеся в разных суставах, наряду с общими чертами, имеют и ряд специфических признаков.

Затруднение при движениях пальцев, которое возникает у большинства больных, не всегда связано с изменениями суставов. Его причиной может быть воспаление сухожилий, которые тянутся от мышц предплечья к костям пальцев. Воспаленное сухожилие становится шероховатым и при сокращении мышцы уже не может свободно скользить, передавая движение пальцу. Особые затруднения могут вызывать узелки, образующиеся на сухожилии вблизи основания пальца. Здесь сухожилие проходит через довольно узкое кольцо плотной ткани, в котором узелок застревает. Если узелок не слишком велик и проходит через узкое место, то палец сгибается с характерным щелчком. При дальнейшем увеличении узелка движение пальца может быть полностью заблокировано. Эти явления не всегда сопровождаются воспаением суставов и могут усиливаться при физической нагрузке на кисти.

Типичным проявлением ревматоидного артрита является отклонение пальцев кистей кнаружи. Оно постепенно развивается под действием мышц предплечья при ослаблении связок пястно-фаланговых суставов. Со временем эта деформация усиливается, чему способствует физическая нагрузка на кисть и, особенно, движения, связанные с отклонением пальцев кнаружи (например, вязание на спицах, закручивание крана и т.п.). Значительное отклонение пальцев существенно нарушает их движение.

Лучезапястные, локтевые, плечевые суставы.

В этих суставах хроническое воспаление обычно приводит к ограничению подвижности.

Стопы.

Поражение суставов стоп способствует развитию плоскостопия и подвывихов пальцев.

Голеностопный сустав.

Артрит иногда приводит к возникновению подвывиха.

Коленные суставы.

Обычным следствием хронического воспаления является нарушение разгибания (сгибательная контрактура). Сгибание коленных суставов часто способствует уменьшению болевых ощущений, поэтому многие больные на длительное время фиксируют их в таком положении. Некоторые даже подкладывают на ночь валик под колени, не давая им разгибаться. Подобные действия приводят к быстрому формированию стойких сгибательных контрактур, которые создают большие затруднения при ходьбе и со временем могут усадить больного на инвалидную коляску. В других случаях артрит вызывает ослабление связок коленного сустава и отклонение голени кнаружи или внутрь. Такая деформация существенно затрудняет опору на сустав, а также резко перераспределяет нагрузку на суставной хрящ, что способствует его разрушению.

Воспаление коленных суставов часто сопровождается скоплением в их полости большого количества синовиальной жидкости, растягивающей капсулу. Внешне это проявляется припухлостью сустава. У некоторых больных капсула сустава выпячивается кзади в щель между мышцами и в подколенной ямке образуется сумка, наполненная синовиальной жидкостью - киста Бейкера. Как правило, жидкость в ней содержит большое количество фибрина (белок, который при воспалении образует сгустки белого цвета). Кисту можно прощупать под коленом в виде мягкого или плотного образования. Обычно она не создает больших проблем для больного, хотя и может вызывать болевые ощущения. Сильное растяжение кисты скопившейся в ней жидкостью может привести к ее разрыву с выходом содержимого в мягкие ткани голени. При этом возникают резкие боли в ноге, появляется отек голени. Движения очень затруднены из-за болей. Через некоторое время острые явления стихают. Но, если сустав воспален, жидкость из него может довольно долго вытекать в мягкие ткани голени, вызывая боли и отеки. При подавлении активности артрита усиленная выработка синовиальной жидкости в суставе прекращается, и дефект капсулы закрывается.

У некоторых больных периодически может возникать блокада коленного сустава. Это резкая боль, которая внезапно появляется при движении и вынуждает больного остановиться и на некоторое время зафиксировать сустав в одном положении. Сустав как бы «заклинивается». Эти явления исчезают после нескольких осторожных движений в суставе. Данный феномен возникает при ущемлении какого-то свободного фрагмента между суставными поверхностями костей. Такой фрагмент может появляться в результате изменений суставного хряща или менисков (мениски — дополнительные хрящевые прокладки, которые в коленном суставе разделяют поверхности суставного хряща). Блокада сустава не связана непосредственно с воспалением и может даже участиться, когда стихает артрит и исчезает жидкость, заполнявшая полость сустава.

Тазобедренный сустав.

Тазобедренный сустав прикрыт толстым слоем мышц и жировой ткани, поэтому оценить его состояние при осмотре довольно сложно. Накопление экссудата в нем обычно не сопровождается появлением заметной припухлости и не определяется на ощупь. Воспаление в нем, по-видимому, может длительно протекать без существенных болевых ощущений. Появление сильных болей в тазобедренных суставах при ревматоидном артрите является очень тревожным признаком, так как они обычно бывают связаны либо со значительным разрушением суставного хряща, либо с асептическим некрозом головки бедренной кости. Эти изменения чаще наблюдаются при высокой общей активности заболевания, поэтому можно надеяться, что проведение регулярного лечения поможет уменьшить риск их возникновения. Однако каких-то специфических средств, позволяющих предсказать или предотвратить их развитие пока не существует. -

Асептический некроз головки бедренной кости является одним из самых тяжелых осложнений ревматоидного артрита. Он встречается и при некоторых других ревматических и неревматических болезнях, а также у практически здоровых людей. Нарушение кровотока, ведущее к развитию асептического некроза кости, может быть вызвано разными причинами. Пока неизвестно, с чем оно связано у больных ревматоидным артритом. Возникновение асептического некроза сопровождается сильными болями, которые со временем несколько притупляются, но не исчезают. Это не приводит к полной обездвиженности больных, но значительно ограничивает способность к передвижению. Головка бедренной кости отчасти утрачивает свою прочность, деформируется, а затем склерозируется. К сожалению, некроз может возникать повторно в той же кости или в противоположном суставе.

Разрушение суставов, рентгеновские признаки ревматоидного артрита.

Когда говорят о разрушении (деструкции) суставов при ревматоидном артрите, то имеют в виду характерные для данного заболевания изменения костей и суставного хряща, которые можно выявить на рентгенограммах. Наиболее ранним из них является остеопороз — уменьшение плотности кости. Позднее появляется сужение суставных щелей, связанное с разрушением хряща суставов. По краям суставных поверхностей утолщенная синовиальная оболочка образует своего рода вырост (так называемый паннус), наползающий на хрящ. Клетки паннуса вырабатывают ферменты, растворяющие лежащий под ними хрящ, а затем и кость. В результате образуются дефекты костей — эрозии. На рентгеновских снимках они имеют вид небольших углублений в кости. Эрозии костей — это обычное проявление ревматоидного артрита. Раньше или позже они возникают практически у всех больных, и появление их при данном заболевании не является поводом для какого-то особого беспокойства.

Разрушение суставов обычно развивается довольно медленно и неравномерно. Нередко оно протекает наиболее активно в первые годы болезни, а потом затормаживается и снова активизируется лишь спустя несколько лет. Поэтому обнаруженные при рентгеновском исследовании небольшие дефекты костей в течение ряда лет могут оставаться без изменений, не оказывая существенного влияния на движения в суставах. Высокая активность болезни способствует увеличению количества и размеров костных эрозий. Увеличение скорости процессов разрушения суставов может послужить основанием для изменения лечения. Скорость деструкции можно оценить лишь при помощи повторных рентгенологических исследований суставов. Обычно они выполняются не чаще одного раза в год.

Разрушение хряща и ограничение подвижности сустава может приводить к срастанию костей (анкилозу).При этом суставная щель на рентгенограмме исчезает, а движения в суставе прекращаются. Анкилоз при ревматоидном артрите чаще возникает в малоподвижных суставах запястий, где он не причиняет больным больших неудобств.

Ревматоидные узлы.

У многих больных под кожей формируются плотные узелки. Они очень характерны для ревматоидного артрита и обычно расположены вблизи локтевых суставов, но могут появляться также на кистях, стопах и в других местах. Чаще их бывает немного (1-2), но иногда они образуются в большом количестве. Обычно узелки сравнительно невелики (2-3 см в диаметре), но встречаются и довольно крупные.

Если ревматоидный узел разрезать и посмотреть под микроскопом, то можно увидеть, что он представляет собой скопление иммунных клеток, которые окружают небольшой очажок омертвевшей ткани. Что их туда привлекло пока не понятно, но ведут они себя тихо и большого беспокойства больным не причиняют. Узлы могут уменьшаться в размерах, полностью исчезать и затем появляться вновь. В других случаях они в течение многих лет остаются без существенных изменений. Какой-либо угрозы узлы не представляют и являются скорее косметическим дефектом.

Кожа и мышцы.

Для ревматоидного артрита характерны распространенные изменения сосудов, которые приводят к нарушению кровоснабжения кожи и мышц. В результате кожа становится бледной, сухой, истонченной, мышцы атрофируются. Эти явления усиливаются при повышении активности заболевания.

Амилоидоз.

У некоторых больных хроническое воспаление способствует образованию особого белка — амилоида. Он может откладываться в почках, сердце, кишечнике и нарушать деятельность этих органов. Обычно первым признаком амилоидоза бывает появление белка в анализах мочи. Для подтверждения диагноза используется биопсия десны или кишечника. У многих больных амилоидоз не вызывает существенных изменений самочувствия и выявляется только при специальном исследовании. Но иногда связанные с ним нарушения бывают очень серьезны и даже могут стать причиной гибели больного.

Лабораторное исследование.

Для подтверждения диагноза определяется содержание ревматоидного фактора в крови. Для оценки активности воспаления исследуется СОЭ, содержание С-реактивного белка. фибриногена и серомукоида в крови.

Учитывая возможность развития амилоидоза, а также побочных реакций при использовании некоторых лекарственных препаратов, при ревматоидном артрите следует периодически контролировать состояние почек. Обычно для этого достаточно общего анализа мочи, который может быть выполнен в условиях любой поликлиники.

Лечение.

Воспаление суставов при ревматоидном артрите бывает очень стойким. Обычно его не удается подавить при помощи одного лекарственного препарата. Поэтому в большинстве случаев приходится применять одновременно несколько медикаментов. В лечебный комплекс всегда входит один из нестероидных противовоспалительных препаратов (вольтарен, диклонат П, ортофен, олфен, флугалин, индометацин, ксефокам и др.). Они действуют непосредственно на воспаление, которое развивается в суставе, и уже в течение первого часа после приема дают лечебный эффект. Одновременно назначается один из так называемых базисных, или длительнодействующих препаратов (делагил, плаквенил, кризанол, тауредон, сульфасалазин, метотрексат, хлорбутин, азатиоприн). Эти средства способны влиять на активность иммунной системы, которая поддерживает артрит. Они начинают действовать не сразу, а лишь через несколько недель или месяцев от начала лечения и способны существенно затормозить прогрессирование болезни.

Еще одним важным компонентом лечебного комплекса являются гормональные препараты (кортикостероиды). Это наиболее мощное средство для борьбы с воспалением. Применять их можно внутрь в виде таблеток и для введения непосредственно в воспаленный сустав. При умеренной активности болезни хороший эффект дает внутрисуставное введение длительно действующих гормональных препаратов (дипроспан.кеналог, метипред). В тех случаях, когда они не дают желаемого эффекта, может быть проведено хирургическое лечение (синовэктомия) или внутрисуставное введение радиоактивных препаратов (радиоизотопная синовэктомия).

Если активность болезни высока, то кортикостероиды (гормоны) назначаются внутрь. По возможности мы стараемся ограничить продолжительность такого лечения. Однако это не всегда удается. При длительном использовании стероиды часто вызывают побочные реакции. Но в некоторых случаях только эти лекарства позволяют существенно улучшить самочувствие больных.

Для уменьшения болей в суставах применяются также обезболивающие мази (индометациновая, бутадиеновая, и др.), фастум гель и компрессы (с 50%растворомдимексида). Более подробно об этих видах лечения можно прочесть в разделе, посвященном лечению ревматических болезней.

Помимо противовоспалительных препаратов могут быть использованы лекарства, которые не действуют на воспаление, но уменьшают боль (трамал, парацетамол). Некоторые проявления болезни связаны с нарушением кровоснабжения тканей. Поэтому к лечению нередко добавляются препараты, нормализующие кровоток (трентал, тиклид, курантил, аспирин или препарат с кишечнорастворимой оболочкой существенно снижающий местное негативное воздействие ацетилсалициловой кислоты на слизистую желудка — тромбо АСС). Прием этих препаратов может дать удивительный эффект, так как нормализуя кровоток, достигается создание большей концентрации основных лекарственных средств непосредственно в местах поражения, и за счет этого удается снизить дозы лекарств, избежав многих побочных явлений от их приема.

При наличии выраженного остеопороза назначаются лекарства, укрепляющие костную ткань — миакальцик, осени, кальций-Д₃ и др.

Регулярные занятия лечебной физкультурой позволяют улучшать подвижность суставов и препятствуют развитию атрофии мышц.

Если воспалительная активность не высока, то могут быть использованы физиопроцедуры, массаж, санаторное лечение. При высокой активности болезни эти виды лечения противопоказаны, так как могут спровоцировать обострение. При значительной деформации или разрушении суставов проводится хирургическое лечение, которое позволяет уменьшить деформацию или полностью заменить протезом разрушенный сустав.