|
|
|
|||||||
|
ВНУТРИСУСТАВНОЕ
ВВЕДЕНИЕ КОРТИКОСТЕРОИДОВ. Этот метод позволяет очень быстро
подавить воспалительные изменения в суставе. Современный подход к лечению
многих проблем, связанных с болью в суставах трудно представить без этого
метода. Если в комплексе лечения серьезных воспалительных заболеваний
суставов, таких как ревматоидный артрит, артриты при болезни Бехтерева,
реактивные артриты, псориатический артрит этот вид воздействия на воспаленный
сустав является скорее видом "скорой помощи", дополняющим основное
медикаментозное лечение, то при изолированных "отдельных болевых
точках" он может быть основным. Речь идет о часто встречающихся и
разнообразных болевых проявлениях у людей "после 40", которые часто
жалуются на боли в плече, колене и т.д. В этом случае ответственным за боль
является небольшой очаг воспаления где-то рядом с суставом. Хотя эти
состояния, как правило, не угрожают жизни больного и не приводят к
инвалидности, о комфортном состоянии здоровья не может быть и речи.
Мучительные боли не только мешают выполнению профессиональных обязанностей,
но часто лишают сна на многие дни и даже недели. Точно определить причину боли в
области сустава может только квалифицированный врач и он же определяет тактику
лечения. Достаточно часто это выглядит как назначение одной (или небольшой
серии) инъекции кортикостероидного препарата в болезненную область. Мощный
противовоспалительный препарат вводят точно в воспаленную структуру. Быстрый
и длительный эффект часто дает даже однократная инъекция. Некоторые больные опасаются, что
введение гормональных препаратов может способствовать разрушению сустава. На
самом деле суставы разрушаются в результате хронического воспаления.
Кортикостероиды не могут остановить этот процесс. Но у нас нет никаких
оснований говорить, что они его усиливают. Эти средства подавляют воспаление
и избавляют больных от боли. Если не вводить гормоны в воспаленный сустав, он
все равно будет разрушаться (при тех болезнях, которые вызывают разрушение
суставов). Но больной себя будет чувствовать гораздо хуже. Иногда больные
отказываются от инъекций , отожествляя местную кортикостероидную терапию с
приемом кортикостероидов внутрь. Это широко распространенное заблуждение,
которое требует разъяснений. При соблюдении элементарных правил, риск
развития каких-либо осложнений чрезвычайно мал. Метод успешно применяется
ревматологами всего мира уже более 50 лет, и накопленный опыт позволяет
предвидеть те или иные нежелательные реакции и определять тактику при их
развитии. Локальная инъекционная кортикостероидная терапия практически не
имеет конкуренции по скорости и полноте освобождения больного от боли. При
грамотном, квалифицированном использовании этот вид лечения является
совершенно безопасным. Каковы показания к
кортикостероидной инъекционной терапии? В сущности, любое неинфекционное
воспаление сустава или околосуставных тканей может быть подавлено локальной
инъекцией кортикостероида. Чаще всего это поражение одного- двух суставов,
при множественном поражении - это нагрузочные (голеностопные, коленные,
тазобедренные) и наиболее беспокоящие больного суставы. Особенно значимым для
больного является отсутствие воздействия на слизистую желудка - далеко не
редка ситуация, когда пациент не может принимать нестероидные
противовоспалительные препараты из-за поражения желудка (гастрит, язва и
др.). Противопоказанием к кортикостероидной инъекционной терапии является
инфекционный процесс в суставе или окружающих тканях. Отсутствие
воспалительной реакции также не предполагает введение кортикостероидов, так
как отсутствует и объект их воздействия. Наиболее частая причина
неэффективности подобного вида терапии - неправильная оценка суставного
синдрома. Боли в области сустава могут иметь механические или сосудистые причины,
практически не поддающиеся противовоспалительной терапии. На практике не
всегда удаётся отчетливо различать такие состояния, поэтому существует
найденное опытным путём простое правило - при отсутствии эффекта на две
инъекции кортикостероида дальнейшие попытки вводить препарат прекращают. Обычно для лечения кортикостероиды
используются в виде микрокристаллов. После введения в сустав они
откладываются в синовиальной оболочке и остаются там в течение длительного
времени. Значительное улучшение самочувствия наблюдается на следующий день
после инъекции и может сохраняться от нескольких недель до года и более. В
некоторых случаях воспаление рецидивирует через несколько дней. Доза лекарства зависит от размера
сустава. Обычно в коленный сустав вводится целая ампула препарата; в
дучезапястный, локтевой, плечевой суставы - половина ампулы. Одной ампулы
достаточно для введения в 8-10 мелких суставов кистей. За один раз обычно
вводится одна ампула препарата, так как большее количество может вызвать
побочные реакции (повышение артериального давления, нарушение менструального
цикла). Если необходимо ввести еще одну ампулу, то нужно подождать несколько
дней. Повторять инъекции следует как можно реже. Желательно не вводить
повторно лекарство в один и тот же сустав раньше, чем через 3 месяца. У некоторых больных внутрисуставное
введение стероидов не дает желаемого эффекта. Неудача может быть вызвана
различными причинами. В полости суставов, особенно крупных, скапливаются
продукты воспаления, которые сами по себе способны стимулировать артрит и
блокировать действие гормонов. Обычно перед введением лекарства из сустава
удаляют жидкость, содержащую эти продукты. Однако это не всегда удается. В
таких случаях неплохо помогает промывание суставов, которое производится при
помощи специальных инструментов. Гормональный препарат, введенный в такой
промытый сустав действует обычно гораздо более эффективно. Существует несколько гормональных
препаратов пригодных для внутрисуставного введения. Это давно известные
кеналог, гндрокортизон, метипред и такой сравнительно новый, современный
препарат как дипроспан. Необходимо сказать и об
осложнениях, которые могут возникать у отдельных больных в процессе лечения.
Так, наиболее частая ситуация - развитие микрокристаллического воспаления в
месте введения, проявляющегося неожиданным усилением боли в первые сутки
после инъекции. Данные реакции встречаются при применении массивных доз
препаратов - гидрокортизон, кеналог, метипред, и, как правило, проходят
самостоятельно через 24-36 часов. Триамсинолон может быть причиной грубых
дистрофических явлений при введении в плотные структуры (не в синовиальную
полость ), вплоть до разрыва сухожилий или атрофии кожи при случайном
подкожном введении. Общие реакции также наиболее выражены при использовании длительно
действующего препарата триамсинолона - это преходящая гиперемия лица и
нарушение менструального ритма, связанные с частичным всасыванием препарата
синовиальной оболочкой сустава. В тоже время дипроспан получил заслуженное
признание как один из самых мощных и безопасных в ряду аналогов. К его
преимуществам можно отнести малую используемую дозу, что практически
исключает местную реакцию тканей, как воспалительную, так и дистрофическую.
Это свойство позволяет применять дипроспан как для внутрисуставного, так и
периартикулярного введения. Уникальное сочетание в одной дозе быстро и
медленно растворимых компонентов обеспечивает, с одной стороны мгновенный
лечебный эффект, с другой - пролонгированное действие препарата. Малые
размеры кристаллов препарата позволяют использовать для введения самые тонкие
иглы, что существенно для лечения мелких суставов. Таким образом, локальная
кортикостероидная инъекционная терапия в умелых руках является мощным и
безопасным инструментом помощи больным с болями в суставах. Напомним лишь,
что назначать и выполнять такую инъекцию вправе только врач.
|
